155

 

ОБУЧЕНИЕ ОТНОШЕНИЯМ «ВРАЧ — БОЛЬНОЙ»

 

Sapir М. (dir.) Formation a la relation soignant-soigne: Mythe et realite. La pensee sauvage editions. Paris, 1989. 157 p.

 

В основу сборника, являющегося этапным итогом более чем 20-летней деятельности Ассоциации исследований и изучения формирования функционального здоровья, возглавляемой Мишелем Сапиром, положены материалы франкоязычной конференции по обучению контакту «врач — больной».

Во введении М. Сапир подчеркивает, что технический прогресс медицины может быть по-настоящему эффективным лишь при включении в контекст отношений «врач — больной». Он различает общение как информационный процесс и контакт как процесс межличностных и во многом не осознанных отношений. Подчеркивается невозможность изучения и формирования контакта «врач — больной» без обращения к психоаналитической теории и бессознательному.

Первая глава «Миф и реальность» открывается статьей П. Федида о метапсихологическом подходе к обучению контакту. Симптомы, медикаменты и пр.— объективные вещи, но переживание их происходит в сложных и динамичных системах, включающих проекцию, вытеснение, идентификационные процессы, перенос и контрперенос и т. д. При этом внутриличностные проблемы терапевта сказываются на широком круге действий — от выбора профессии до врачебных ошибок.

Статья Ж.-Ж. Кресса посвящена соотношению теории и психотерапевтической подготовки психиатров в ходе специальных семинаров. Конечной задачей обучения является преодоление противоречия между разящей точностью теоретического знания и сопротивляющейся ей размытостью клинической реальности.

По мнению Л. Израэль, схема, в соответствии с которой преподаватель обладает опытом и знаниями, а ученик приобретает и усваивает их,— рудиментарна: реальный сценарий обучения намного сложнее. Анализируя динамику балинтовских групп и собственный опыт, автор заключает: «...необходимо и достаточно, чтобы преподаватель признал, что его слушателям есть чему научить его, а не наоборот» (с. 37).

Статья М. Сапира «Педагогика, обучение, терапия» — это развернутый историко-культурный и теоретический экскурс в формирование, методологию, организацию и методический аппарат обучения контакту «врач — больной». Психоаналитическое обучение в отличие от собственно педагогики требует, чтобы обучающий не порывал связей с практикой, без которой невозможна «педагогика психоаналитического вдохновения». Ответственность перед обучаемыми с необходимостью предполагает несение реальной ответственности перед больными. Автор сожалеет о снижении интереса к обучению терапевтическому контакту. Знание существует, напоминает он слова Сократа, и, следовательно, оно преподается и требует учителя. Действенная же добродетель как правда медицины такого хозяина не имеет — ей можно учиться и научиться, но ей нельзя научить, преподать ее.

П.-Б. Шнейдер подчеркивает важность диалога между представителями различных психотерапевтических школ и направлений, обучающих контакту «врач — больной». Если мы хотим обучать врача, важно воспринимать его не только как обучающуюся машину, но и как часть «социального тела» медицины с присущими ему социально-культурными установками, фантазиями, желаниями, фрустрациями и т. д.

Вторая глава посвящена проблеме обучения и идентичности. От 30 до 40 % больных, подчеркивает А. Миссекар, обращаются к врачам с кризисами тревоги, соматическими эквивалентами эмоциональных расстройств, психосоматическими расстройствами. Опора в работе с ними только на теории органического функционирования тела, защита от эмоциональной, эмпатической связи с пациентом могут быть потребностью персонала, но это лишает

 

156

 

пациента необходимой помощи. Обучение контакту с пациентом может казаться «диким» приложением психоанализа, но приводимые автором примеры и обоснования убеждают в целесообразности такого обучения.

Две статьи посвящены теме «Обучение и идентичность». Ж. Келаусс и Ж. Гликман останавливаются на проблеме превышения функций врача как проблеме идентичности. Обучение, полагает Н. Монгрен, должно осуществляться с учетом этапов «медицинской идентификации»: 1) приобретение знаний, 2) первичная жесткая идентичность, защищающая специалиста от эмоциональной вовлеченности, 3) выработка гибких идентификационных структур и процессов.

М. Сури обращается к проблеме нарциссизма в обучении контакту «врач — больной». Программы трехгодичных обучающих семинаров организованы так, чтобы улавливать, регулировать и но мере возможности преодолевать нарциссические мотивации обучающих и обучаемых, помочь личностной самореализации врача без препятствующейей нарциссической тревоги.

Третья глава «Обучение контакту и учебные заведения» состоит из трех статей. Сложность роли психоаналитика, отмечает Д. Люмине, связана с тем, что он действует в сложившейся системе обучения с присущими ей отношениями и трудностями. Сохраняя уважение к индивидуальной и групповой метазащите, он репрезентирует эти трудности в сознании обучаемых, используя для чтого широкий круг методик, включая игровые.

Ж.-П. Делиль обсуждает вопросы обучения контакту в лечебных учреждениях, являющихся базами учебных заведений: лечебное учреждение обучает врачей и персонал в ходе самой своей деятельности. Основной смысл обучения состоит в том, что в выработке терапевтического плана участвует не только медицинский персонал, но и сам пациент, в противном случае работа учреждения и врача вырождается в манипуляторство.

С. Коэн-Леон обращается к вопросу обучения контакту в учреждениях неуниверситестского типа, чье назначение –– совершенствование использования знаний в общении с пациентом, а не собственно передача знаний. Одна из главных задач ассоциаций, берущих на себя обучение врачей, состоит в постоянном взаимообучении преподавателей. Другая задача — поиск форм обучения, которые не структурировались бы в жесткие и ригидиые системы. Автор описывает формы обучения контакту с использованием релаксации.

Практике обучения контакту полностью посвящена следующая глава. А. Тренкель обсуждает эффекты обучения в балинтовских группах; он останавливается на вкладе психоаналитической доктрины в общую проблему психосоматической терапии, на анализе сущности балинтовских групп. Обучение в них внешне не изменяет деятельность врача, но позволяет ему значительно углубить и расширить восприятие психического и телесного бытия пациента. Ссылаясь на работы М. Сапира, автор отмечает, что контакт с больным не сводится к психологическому в рутинном смысле, но включает в себя связанные с переживанием телесности процессы переноса и контрпереноса: врач и больной — личности «во плоти».

Статья А. Каин посвящена психодраматическим методам обучения контакту. Приводятся конкретные случаи и примеры ситуаций обучения, изящно укладывающиеся в ход теоретического и методического анализа. Ж.-П. Леманн проводит параллель между психодрамой и релаксацией в обучении контакту, ибо в релаксации субъект включает в игру свое тело. Вместе с тем релаксация сравнима с аналитической терапией, в которой субъект приглашается «молча говорить», выражать через телесную экспрессию все, что ему вздумается. Тело (функциональное, эрогенное, страдающее и т. д.), которое в классическом анализе призвано молчать, здесь обретает право голоса.

Книга в целом глубоко созвучна развиваемому в советской медицине Ф. В. Бассиным, В. С. Ротенбергом и другими направлению, в рамках которого контакт врача и пациента, придание категориям сочувствия, добра, любви клинического и психофизиологического смысла являются главной силой и необходимым условием любой психотерапии. Сборник вводит в одну из методических сфер, помогающую совершить это переосмысление на осознанном и действенном уровне. Разумеется, в космосе терапии есть и другие сферы.

 

В. Е. Каган

Ленинград